一👳🏼‍♀️、申請者和項目基本情況

項目名稱

項目來源

項目編號

申請部門

項目負責人

手機:

E-mail:

動物實驗聯系人

手機:

E-mail:

參與動物實驗人數（人）

經專業培訓的人數（人）

參與動物實驗操作人員姓名🌯、相關專業證書編號⌛️，經驗、培訓、資質和能力的描述

（註：科研項目申報階段👆🏻，動物倫理審核對課題組動物實驗人員專業技能相關資質證書暫不做要求🦎，在項目獲批後申請動物實驗開始前必須具備相關資質證書）

簡述本項目中動物實驗的目的、必要性💁🏽‍♀️、意義和實驗設計

二🥠、擬使用實驗動物信息（請詳細填寫，該項是倫理審查是否合格的主要依據）

品種/品系：

周（月）齡：

體重：     

雌（只）：

雄（只）：

動物來源

動物來源單位名稱📯🛋：

動物生產許可證編號：

動物質量合格證：□有   □無

動物微生物等級：□普通級    □清潔級   □SPF級    □無菌級

選擇實驗動物品種和數量的理由

三、擬使用動物實驗設施信息

擬開展動物實驗設施地點

實驗動物中心

設施使用許可證編號

SYXK(滬)2018-0029

擬實驗時間

      年     月    日   至       年    月    日

四、擬開展動物實驗的詳細信息（請詳細填寫，該項是倫理審查是否合格的主要依據）

麻醉、鎮痛方法🦹🏼‍♂️，包括藥物名稱、給藥劑量和頻率🐖、給藥途徑和維持時間等（列出相關支撐文獻）

主要觀察指標

仁慈終點或實驗終結的指標

□1、體重減輕🦦：體重減輕達20-25％，或是動物出現惡病質或消耗性症候時

□2🦽、實體瘤的大小超過動物體重的10%

□3🚵🏼‍♂️、喪失食欲🙎🏼：小型嚙齒類動物完全喪失食欲達24小時或食欲不佳（低於正常

量之50％）達3天時。大動物完全喪失食欲達5天或食欲不佳（低於正常量之

50％）達7天時

□4🤌、虛弱（無法進食或飲水）：動物在沒有麻醉或鎮靜的狀態下💬，無法進食或飲

水，長達24小時無法站立或極度勉強才可站立時

□5、垂死/瀕死：動物在沒有麻醉或鎮靜的狀態下，表現精神抑郁伴隨體溫過低

（低於37℃）時

□6👩🏻‍🚒、感染：在抗生素治療無效並伴隨動物全身性不適症狀出現時：

 □a、器官👓：出現器官嚴重喪失功能的臨床症狀且治療無效👮🏼，或經動物中心獸

醫師判斷預後不佳

 □b、呼吸系統：呼吸困難、發紺大失血

 □c、心血管系統：大失血、已給予一次輸液治療後仍貧血（低於20％）

 □d、消化系統🚸：嚴重嘔吐或下痢、消化道阻塞、套迭、腹膜炎🧑‍🚒、內臟摘除手

 術

 □e🧴、神經系統：中樞神經抑製、震顫🤰🏼、癱瘓（其中任一肢或以上）、對止痛劑治療無效之疼痛

 □f👨🏻‍🌾🟰、肌肉骨骼系統👨🏻‍⚖️：肌肉受損或骨折使肢體喪失功能（實驗預期發生並通過實驗動物管理委員會審核除外）

 □g、皮膚🤦🏼‍♂️：無法治愈之傷口、重復性自殘或二級以上之保溫墊燙傷

□7👨🏻‍🍳、其它🙆🏿‍♂️，請具體說明

動物處死方法

□1🪲、頭頸部迅速脫臼

□2🕜、在全身麻醉下放血

□3、過量吸入麻醉劑（氟烷、異氟醚👉🏿、甲氧氟烷等）

□4、腹腔註射安樂死藥劑

□5、靜脈註射安樂死藥劑

□6🧜、二氧化碳或二氧化碳/氧氣混合氣體

□7、其它👷‍♂️，請具體說明：

非處死動物的處置方式

□1、項目內轉移後繼續使用

□2、轉移至其他項目繼續使用（請註明項目來源👩‍🦼、名稱和編號）：

□3、其它🔯，請詳細說明：

是否使用有毒（害）物質（感染🏙、放射😊、化學毒🔜👨‍🦲、其他）

□1、否

□2🚟、是

說明：

（註：實驗動物中心不具備進行感染💮、放射🧑‍🦽、化學毒等動物實驗的特殊實驗設施資質）

五👳🏿、項目負責人承諾書

 我承諾該申請表的內容真實💭、詳盡、準確無誤🫵🏼。

 我將自覺遵守《實驗動物管理條例》（中華人民共和國國家科學技術委員會令第2號）、《關於善待實驗動物的指導性意見》（國科發財字〔2006〕398號）和《上海市實驗動物管理辦法》（上海市人民政府令第54號）👨🏿‍🎨🐱，並同意接受倫理委員會和實驗動物中心的監督與檢查。

 我承諾包括我自己在內的該申請表中提及的與實驗動物有接觸的人員🧜🏻‍♀️，已經參加了上海市實驗動物從業人員上崗培訓或EON4娱乐實驗動物中心要求的相關培訓🫎，掌握了申請使用表中涉及的動物實驗方法♒️，都有能力完成動物實驗，並且深知使用這些活體動物及動物組織所存在的風險🖲。

我清楚作為該項目的負責人，有責任承諾本課題組所有成員在本研究工作中均會遵循人道主義原則，確保實驗動物的福利倫理，並嚴格遵守EON4娱乐實驗動物中心的相關規章製度。

項目負責人簽（章）💪🏻：                          

           年      月      日

倫理委員會審核意見：

EON4娱乐實驗動物福利倫理委員會

                                                   年      月      日