作者：邢小燕 陳琳 史玲 肖雪 祝墡珠
單位：中日友好醫院內分泌科💧；上海中醫藥大學附屬普陀醫院內分泌科🧚🏿🧑💻；上海市普陀區衛生健康事務管理中心；遵義醫科大學附屬醫院全科醫學科
通信作者：祝墡珠，復旦大學附屬中山醫院全科醫學科
本文刊於：中華全科醫師雜誌, 2021,20(7) : 723-725.
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210608-00447
摘要
《基層2型糖尿病胰島素應用專家共識》在全科醫學和內分泌科專家的共同努力下執筆而成🤾🏻♀️🤸🏿♀️。本共識詳細介紹了不同胰島素製劑的作用特點💦、胰島素治療方案的起始和調整🍆🌞、治療轉換及轉診建議，強調了胰島素治療的註意事項，指導基層全科醫生在2型糖尿病治療中規範、安全🛀🏼、有效地應用胰島素🌜。
作為我國首版為基層醫務人員提供系統化和規範化指導的《基層2型糖尿病胰島素應用專家共識》（以下簡稱“共識”），由全科醫學專家和內分泌科專家共同執筆✍🏿、經過編寫專家組多次反復研討修訂而成［1］，旨在為逐步實現基層糖尿病更高效的同質化與規範化管理提供有力保障。
我國糖尿病的控製現狀仍處於“一高三低”，即患病率高7️⃣、知曉率低🤞🏿🌤、治療率低、控製率低。基層醫療衛生機構承擔我國糖尿病防治工作的重要任務😦，也面臨巨大挑戰。一方面🏊♂️，基層糖尿病患者的血糖控製率👍、管理率均不高，且存在城鄉差異［2］；另一方面👨🏿🍼，醫療條件相對差的農村地區糖尿病患病率的增長和死亡風險均高於城市♉️，而農村糖尿病患者胰島素使用比例未達城市患者的一半（7.4%比18.2%）［3, 4］。因此，提高基層醫療衛生機構糖尿病管理水平，使基層醫療服務在城鄉地區均衡♤、可持續地發展十分重要👧🏻。
胰島素是主要降糖藥物之一，合理應用胰島素有利於推動良好的血糖管理。然而，多項研究表明我國2型糖尿病患者起始胰島素治療的時機較晚、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）平均值較高，超過30%的患者伴有並發症［5, 6, 7, 8］💈。在我國79家醫院開展的關於新診斷2型糖尿病患者治療模式及效果觀察的前瞻性隨訪研究中💆🏼，共納入5 770例新診斷2型糖尿病患者，其中17.7%的患者接受了胰島素治療，其平均HbA1c為10%🦹🏽；基層（一級）醫院接受胰島素治療的患者比例為6.2%，遠低於二級（16.4%）與三級（24.1%）醫院［9］。另一項由106家社區醫療機構225名醫生參與的問卷調查結果顯示👆🏽，64.9%的社區醫生不能適時地為2型糖尿病患者起始胰島素治療，71.5%未推薦新診斷2型糖尿病患者接受胰島素強化治療［10］。在對上海某區健康管理平臺31 199例2型糖尿病患者為期一年的數據分析顯示，社區胰島素治療患者HbA1c達標率明顯低於口服降糖藥治療患者［11］🧑🦳，提示部分基層醫生在啟用胰島素和胰島素強化治療方面存在一定困難🙇🏼，基層胰島素治療患者的血糖達標率較低，可能存在因胰島素使用不規範而導致治療有效性降低的情況🌔。由此可見，我國基層醫生在規範使用胰島素能力上尤需提高。
胰島素自發現至今已有百年歷史，胰島素製劑的發展更是經歷了從動物胰島素到人胰島素、胰島素類似物及新型胰島素類似物的飛躍🪧。隨著國家醫保目錄不斷納入最新的胰島素類似物製劑🧑🏿⚕️，我國居民對健康醫療需求不斷提高👋，基層醫生尤其需要及時了解胰島素製劑的進展、掌握胰島素治療方案的應用技能和註意事項♣️。為此🧔♂️，共識歸納了各類胰島素製劑的作用特點、詳述了不同種類胰島素治療的起始以及劑量和方案調整、總結了胰島素治療的註意要點💁🏻♀️，為基層醫生提供實用性、操作性強的胰島素應用指導，主要突出了以下幾個方面：
1.胰島素應用總則明確了適用人群和治療時機👒，並細分了起病初期和已確診糖尿病患者需要啟用胰島素的指征，對不同種類胰島素起始方案的適用人群進行一一梳理。
2.按照作用特點介紹了不同種類的胰島素🏋🏽♂️，分為餐時胰島素、基礎胰島素🍦🤳、預混胰島素和雙胰島素類似物四大類🫨。除介紹不同種類胰島素及胰島素類似物的起效時間、峰值時間和作用持續時間等✦，同時闡釋了各類胰島素和胰島素類似物的化學組成和藥理學特性，並分析其作用特點、介紹臨床使用經驗，為基層醫生全面了解每種胰島素提供參考。
3.胰島素治療起始方案的選擇，參考最新發布的《2型糖尿病防治指南（2020年版）》［12］和《2型糖尿病基層診療指南（實踐版·2019）》［13］推薦，基礎胰島素、預混胰島素和雙胰島素類似物均可作為起始藥物👨🔧💺，增加了不同胰島素治療方案的起始劑量和註射時間，特別對“遺忘註射是否需要追加”給出了明確建議🤪，有助於基層醫生安全地為患者起始胰島素治療。
4.起始胰島素治療後如何進行劑量調整和方案調整，共識按照不同種類胰島素給出了具體詳細的指導建議，其原則為盡量減少低血糖風險，穩步、安全🤵♀️、有效地達到治療目標🕺。如果出現血糖已達標而有低血糖發生的情況🤰🏿，則需要考慮優化胰島素治療方案。
5.為便於基層醫生選擇簡單易行且安全有效的降糖方案，共識對起始用長效胰島素類似物或新型超長效胰島素類似物的2型糖尿病患者，推薦醫生指導患者采用簡便易行的“2-0-2劑量調整法”，即空腹血糖<4.4 mmol/L時🙂，將基礎胰島素劑量減去2 U🍃；為4.4~6.1 mmol/L時🥜，不調整🏠；空腹血糖>6.1 mmol/L時🈷️🚴，增加2 U胰島素劑量［14］🚫🎏。共識根據胰島素劑量調整和轉換要點🤘，專門製定了“基層2型糖尿病患者胰島素治療劑量簡易調整及方案轉換路徑”🏨，更直觀🙇🏻♂️、明確地指導基層醫生安全合理地應用胰島素。
6.共識對胰島素的多針註射➝、短期強化治療和特殊情況下的胰島素應用，予以梳理歸納，並給出基層胰島素治療患者轉診的具體建議。
7.共識分別從胰島素規範註射🦩、血糖監測、低血糖知識、飲食體重管理和胰島素保存5個方面，對胰島素治療註意事項進行詳細🤲🏽、實用的介紹，以幫助基層醫務人員與患者進行有效溝通👩🏫，醫患共同決策達到個體化降糖治療目標。
8.結合社區老年患者多的特點，共識強調對患者家屬的教育以及血糖監測、低血糖防治的相關建議，為基層醫生合理、安全地應用胰島素提供指導。
9.考慮到胰島素使用的地域差異🙇🏻，部分基層地區存在使用註射器註射胰島素的情況，共識對1 ml註射器的使用方法、註意要點和胰島素劑量正確抽取方法🍌，也進行了詳細介紹。
隨著科學技術發展🤟🏽，胰島素新型製劑層出不窮，同時我國居民醫療需求不斷提高，作為降糖療效最強的藥物，胰島素在基層的應用也將越來越重要👨👦👦。共識推薦降糖平穩🏊、低血糖風險低®️👨🏿🎤、患者依從性好、臨床使用經驗豐富的胰島素治療方案🛑，指導基層醫生安全👨🏿🦳、有效地應用胰島素治療🔊，必將有助於提升基層糖尿病規範化管理的質量和效果，促進我國基層衛生事業的發展。